LES na gestação

há 1 ano     -     
LES na gestação

Caso clínico

Identificação: A. L. F., negra, sexo feminino, 31 anos, casada, trabalhadora rural, natural e residente de Montes Claros.

QP : Sangramento vaginal, fadiga e febre.

HMA: Gestante, DUM: 10/03/2017, IG pela DUM: 09 semanas e 3 dias (15/05/2017), relata que há 4 meses havia iniciado quadro de fadiga, febre de 38,8ºC, hipodinamia e dor em articulações da mão. Na ocasião, relata ter sido medicada com AINE e aconselhada a não realizar trabalho pesado na roça. Hoje, 15/05/2017, paciente retorna e relata sangramento vaginal abundante iniciado há 5h. Relata que há 3 dias vem apresentando os sintomas relatados anteriormente, de maneira mais intensa,  além de eritema em região de face.
HP: Paciente nega doenças crônicas, uso de medicações regulares, alergia medicamentosa ou cirurgia prévia. Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.

HGO: G1P0A0. Menarca aos 11 anos. Uso anticoncepcional oral por 6 anos. Gravidez atual não planejada.

HF: Mãe, 60 anos, portadora de artrite reumatoide e diabetes. Pai, 70 anos, hígido. Irmãos hígidos.

HBPS: A paciente reside em casa de alvenaria juntamente com o marido na zona rural de Montes Claros. Relata fazer uso de água proveniente de poço artesiano. Usa foça séptica. Possui ensino fundamental. Trabalhadora rural desde os 12 anos. Alega ter boa alimentação e sono regular.

Exame físico:
PA : 90 x 60 mmHg, taquicárdica (FC: 115 bpm) em ritmo regular.
Temperatura oral: 38,7 °C 
FR: 25 irpm
Paciente ativa, bom estado geral,bem orientada no tempo e espaço, anictérica, acianótica, mucosas hidratadas e normocoradas, boa perfusão tissular, pulsos cheios e simétricos, sem linfonodos cervicais e inguinais palpáveis .Músculos normotônicos e normotróficos.
Sistema Cardiovascular: Bulhas normorrítmicas e normofonéticas em 2 tempos. Sem sopro.
Sistema Respiratório: Tórax simétrico, expansibilidade e frêmito toraco-vocal  preservados e simétricos. Som claro pulmonar. Sons nos seus devidos locais de ausculta, ausência de ruídos adventícios.
Sistema Digestório: Abdome livre, ausência de visceromegalias ou massas palpáveis. Sem dor a palpação. Ruídos hidroaéreos presentes.
Exame ginecológico: Útero não palpável. À ectoscopia perineal foi visualizado sangramento ativo. Ao toque, colo aberto, pérvio 2 cm, amolecido e anterior. Não foram palpadas quaisquer massas anexiais.

Exames laboratoriais
HEMOGRAMA
Hb : 10,0g/dL
LEUCOGRAMA
Leucócitos: 3000/mm3 (Leucopenia)
Linfócitos: 800/ml (Linfopenia)
PLAQUETAS: 88000/ ml (Plaquetopenia)
FAN: Acima dos limites de referência
Anti-DNAds: Acima dos limites de referência
ß-HCG na urina : +
Plaquetas e COAGULOGRAMA : dentro da normalidade
ß-HCG sérico : 12.200 mUI/mL
Eletrólitos: dentro da normalidade
USG: Presença de restos ovulares intrauterinos


HD: Aborto potencializado por quadro de Lúpus Eritematoso Sistêmico Agudo (LES) na gestação.

 

Discussão da patologia:


O LES é uma doença inflamatória crônica que atinge, principalmente, mulheres jovens, podendo acometer vários sistemas e órgãos. A gravidade da doença é variável, podendo apresentar formas leves e intermitentes ou até mesmo graves e fulminantes. Predomina entre mulheres jovens durante a idade fértil numa proporção com relação aos homens de 9:1. A doença costuma se manifestar entre os 15 e 45 anos, podendo ocorrer em qualquer idade. Predomina na raça negra. Cerca de 50% das mulheres terão doença ativa durante a gravidez. Cerca de 15 a 30% das mulheres terão o lúpus muito ativo na gravidez. Interfere na evolução da gravidez em três pontos principais: aumenta o risco de aborto e rotura prematura de membranas; pode causar bloqueio cardíaco no concepto e aumenta o risco de perda fetal por hipertensão ou insuficiência renal.


 Fisiopatologia
Caracteriza-se por alteração da resposta imunológica, com anticorpos dirigidos contra proteínas do próprio organismo. O risco de aborto é mais alto, mesmo em pacientes sob controle clínico. A taxa de morte fetal intrauterina é cinco vezes mais alta do que na população geral.


Quadro clínico
As manifestações clínicas iniciais mais frequentes do LES são: artralgia, febre, rash malar, emagrecimento, alopecia e hipodinamia.  Além disso, os pacientes podem apresentar úlceras em palato, boca, língua ou mucosa nasal, serosite, nefrite e anemia hemolítica. Os sinais e sintomas do LES são, em sua maioria, inespecíficos.

 


Diagnóstico
Para o paciente apresentar o diagnóstico de lúpus, é necessário que tenha 4 ou mais dos 17 critérios, sendo pelo menos 1 critério clínico e 1 imunológico ou apresente biópsia renal que demonstre padrões de nefrite lúpica e positividade para FAN e/ou anti-DNAds. Na mulher grávida podem ocorrer eritema palmar e facial, artralgias e elevação da velocidade de hemossedimentação.


Diagnóstico diferencial
Faz diagnóstico diferencial com artrite reumatoide, esclerose sistêmica, doença indiferenciada do tecido conjuntivo e outras doenças reumatológicas.


Tratamento
Entre os chamados agentes modificadores da dença, o tratamento com sulfassalazina e hidroxicloroquina pode ser continuado durante a gestação. Drogas citotóxicas podem ser utilizadas após o primeiro trimestre no tratamento de complicações da doença materna com risco de morte. Ciclosporina e azatioprina podem ser administradas por toda a gestação, se for necessário, para o controle da doença. Mulheres usando heparina na prevenção de complicações da síndrome do anticorpo antifosfolípide durante a gravidez devem tomar medidas para prevenção de perda de massa óssea e utilizar suplemento de cálcio e vitamina D.
 

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