Mulher de 30 anos com ultrassonografia fetal anormal

há 1 ano     -     
Mulher de 30 anos com ultrassonografia fetal anormal

História Clínica

Uma gestante de 30 anos de idade, gesta 3, para 2, que está grávida de 23 semanas se apresenta ao departamento de medicina materna/fetal. Ela foi encaminhada ao departamento a pedido de seu obstetra após uma ultrassonografia obstétrica demonstrar placenta prévia completa.

A paciente teve duas gestações prévias que foram complicadas por placenta prévia completa . Ambas foram terminadas por uma cesariana transversa baixa.

A paciente não tem história de outra cirurgia ou história médica significativa. Ela não tem alergias conhecidas, e não está em uso atual de medicações. Ela não relata nenhum sangramento vaginal. Nega dor abdominal, cólicas ou contrações.

A movimentação fetal foi primeiramente notada com 19 semanas de gestação, e ela continua a sentir movimentos fetais regulares. Ela nega ter secreção vaginal ou perda de líquido. Não apresenta outros sintomas.

Exame físico e avaliação

A paciente tem boa aparência no exame físico. A pressão arterial é de 90 x 60 mmHg, e a frequência cardíaca é de 90 bpm. Ela tem respiração normal com frequência de 12 ipm, com uma saturação de oxigênio de 96% em ar ambiente e uma temperatura timpânica de 37°C. Ela pesa 75 kg e tem um índice de massa corporal de 28,3 kg/m2.

O exame cardiovascular e respiratório não era digno de nota. O abdômen é gravídico, com altura uterina de 24 cm. A paciente tem ruídos hidroaéreos presentes nos quatro quadrantes, sem rigidez à palpação. Não há edema periférico ou erupção cutânea.

O tipo sanguíneo da paciente é A positivo, com triagem de anticorpos negativa. O teste rápido plasmático para sífilis é não reator e o exame do antígeno de superfície para hepatite B é negativo. O resultado de triagem para diabetes está normal com 23,4 semanas de gestação (no entanto, é tipicamente realizado com 26-28 semanas).

 

 O hemograma completo demonstra uma hemoglobina de 14 g/dL (variação normal, 12-15 g/dL) e uma contagem de plaquetas de 290.000/µL (variação normal, 100.000-450.000/ µL). Análise da urina não demonstra evidência de hematúria ou proteinúria.

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Foi realizada ultrassonografia de seguimento (Figuras A e B), seguida por RM (Figura C).

Discussão

A ultrassonografia demonstrou placenta completa (Figura A ).  Também foi difícil visualizar um plano entre a bexiga e o útero; por conta disso, suspeitou-se de placenta acreta ou placenta percreta.,  há um adelgaçamento significativo do útero, e foi observada perda da interface útero/placenta (Figura B).

A imagem adicional por Doppler não demonstrou uma extensão da vascularização placentária até a serosa. O exame subsequente de RM (Figura c) também demonstrou perda focal da interface útero/placenta (melhor visualizada nas sequências ponderadas em T2) no segmento uterino inferior no local da cesariana prévia (Figura D), o que é consistente com, no mínimo, placenta acreta. Não foi visualizada invasão placentária, mas o plano gorduroso entre a bexiga e o útero não foi claramente identificado para exclusão de invasão de bexiga.

A placenta acreta já foi uma condição rara, mas vem se tornando mais comum. Acredita-se que isso ocorra devido a um aumento nas taxas de parto por cesariana.[1] Outros fatores de risco para placenta acreta incluem multiparidade, aumento da idade materna, defeitos endometriais, sinéquias uterinas (síndrome de Asherman), e, mais significativamente, placenta prévia.

Placenta prévia é a implantação da placenta nas proximidades do canal cervical. Na placenta prévia completa, a placenta cobre toda a abertura o orifício interno do canal cervical. Na placenta prévia parcial, a placenta cobre parcialmente o orifício interno do canal cervical. A placenta prévia marginal e a placenta baixa também são descritas; elas acontecem quando a placenta se estende para a borda interna do orifício cervical ou para até 2 cm do orifício cervical interno, respectivamente. Um ponto importante é que a maioria dos casos de placenta prévia completa no início do segundo trimestre se resolve durante a gestação.[1]

A placenta acreta é um dos três diferentes tipos de placentação anormal. Placenta acreta, que corresponde a 75% dos casos, é o tipo mais comum de apresentação. A placenta acreta acontece quando os vilos placentários se aderem diretamente ao miométrio, mas não penetram na camada muscular, com ausência completa ou parcial de decídua basal. A placenta increta corresponde a 15% dos casos e é caracterizada pela aderência dos vilos placentários diretamente no miométrio, demonstrando penetração no mesmo. Placenta percreta, o menos comum dos três, envolve a penetração dos vilos placentários na camada serosa do útero. O ancoramento direto a órgãos adjacentes também pode ocorrer.

Embora esses três tipos de placentação anormal sejam caracteristicamente diferentes, a literatura se refere a eles de forma coletiva como "placenta acreta".

A história clínica desse caso em particular é extremamente importante, pois o risco de placenta acreta é de aproximadamente 40% em uma paciente com placenta prévia e história de duas cesarianas prévias. Exames de imagem podem ajudar a aumentar ou diminuir as preocupações quanto a placenta acreta em pacientes de alto risco, mas não são usualmente definitivos, o que limita a habilidade deles de mudar o tratamento dessas pacientes.

A ultrassonografia abdominal ou transvaginal permanece a modalidade de imagem de escolha para detecção de placenta acreta. Em mulheres com uma história de cesariana, a avaliação ultrassonográfica no segundo trimestre para placenta acreta pode ser útil. A localização da cesariana prévia deve ser examinada atentamente, pois a placenta tem uma tendência de aderir a essa área.

A RM é comumente usada quando a ultrassonografia permanece incerta. Embora a ultrassonografia e a RM forneçam um alto grau de suspeição para placenta acreta, nenhum estudo de imagem pode diagnosticar placenta acreta com precisão absoluta. Isso tem sido demonstrado por numerosos estudos que compararam achados de imagem de placenta acreta com avaliação patológica. Achados ultrassonográficos que têm um alto índice de suspeição para placenta acreta incluem, mas não são limitados a, perda da zona miométrica retroplacentária hipoecoica; interface útero/bexiga adelgaçada e hiperecoica; presença de lacuna placentária; e massas exofíticas focais dentro da bexiga.

A imagem por Doppler colorido também acrescenta dados à avaliação da placenta acreta. O uso do Doppler colorido melhorou a sensibilidade da ultrassonografia em escala de cinza porque retrata a anatomia vascular local do útero e órgãos relacionados.[2]

A RM se tornou a escolha na avaliação da placenta acreta. Achados de RM que são sugestivos de placenta acreta incluem abaulamento uterino, intensidade de sinal heterogênea na placenta, e presença de bandas intraplacentárias escuras na imagem ponderada em T2.[3]

Estudos compararam a precisão da RM e da ultrassonografia no diagnóstico de placenta acreta. Um estudo mostrou que a ultrassonografia tem sensibilidade de 77% e especificidade de 96%. Em comparação, a RM tem sensibilidade de 88% e especificidade de 100%. A superioridade da RM sobre a ultrassonografia, no entanto, não foi estatisticamente significativa.[1] Nesse estudo, todos os pacientes com exames de ultrassonografia sugestivos de placenta acreta foram submetidos a RM. Se havia suspeita de placenta acreta, a paciente também era submetida a uma série dinâmica contrastada por gadolínio. Isso confirmava a presença de invasão profunda.

Palacios Jaraquemada e Bruno[4] estudaram 300 pacientes com suspeita de placenta acreta usando gadolínio, em uma tentativa de classificar a profundidade e as áreas topográficas em relação à parede posterior da bexiga. Os exames de RM foram comparados com achados patológicos. Os resultados desse estudo, entretanto, não foram usados para definição das características de triagem de placenta acreta, mas sim para estabelecer uma técnica cirúrgica modificada. O objetivo era de reduzir complicações no momento da cirurgia. Como o gadolínio atravessa a placenta e a meia vida e perfil de segurança dele na gestação não foram estabelecidos, o American College of Radiology recomenda o uso apenas se os benefícios superarem os riscos potenciais.

Kim e Narra[5] definiram a aparência da interface entre placenta e miométrio usando uma sequência HASTE (half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo). A sequência HASTE demonstra três camadas: uma camada interior de baixa intensidade de sinal, uma camada média de alta intensidade de sinal, e uma camada exterior de baixa intensidade de sinal. Na placenta acreta, a não visualização focal da camada interior foi observada. As limitações desse estudo foram que apenas cinco pacientes foram incluídas, sendo que todas haviam realizado cesarianas prévias, e não foi possível realizar estudos comparativos.

Por conta de descrições limitadas da literatura sobre a anatomia normal dessa área com o uso de sequências rápidas, a RM permanece apenas como adjuvante para achados inconclusivos de ultrassonografia, ou pode ser usada para avaliar a placenta acreta quando a aderência se dá nas porções posteriores ou no fundo do útero.[1-3]

A placenta acreta é potencialmente ameaçadora à vida da mãe e do feto. A consequência clínica imediata da placenta acreta é hemorragia maciça no momento da remoção da placenta, e essa é a indicação mais comum para histerectomia intraparto ou pós-parto de emergência.[1]

Como a placenta prévia é um fator de risco para placenta acreta, as pacientes comumente se apresentam com sangramento vaginal indolor no terceiro trimestre. Complicações como hematúria podem ocorrer se placenta percreta estiver presente, resultando da penetração direta na bexiga. Por conta disso, é eventualmente realizada análise de urina.

Em uma paciente com achados de imagem altamente sugestivos de placenta acreta, o tratamento precisa começar no período pré-natal. Durante esse período, uma abordagem multidisciplinar deve ser usada para informar a paciente e a família sobre os desfechos potenciais e as opções de tratamento.

Os riscos e benefícios do tratamento de extirpação em relação ao conservador devem ser adequadamente discutidos com a paciente. O tratamento de extirpação, com um parto cesariana programado e histerectomia com 35 a 37 semanas de gestação, pode ser realizado. Se a paciente optar por preservação uterina para permitir uma gestação subsequente, medidas podem ser implementadas. Comumente, a cesariana isolada pode ter sucesso porque a maioria dos casos de placenta acreta é focal. Já foram relatados administração de metotrexato e embolização da artéria uterina, e a literatura demonstrou resultados variados (com o metotrexato) ou sugeriu ausência de benefício (com embolização da artéria uterina).[6]

Se o tratamento escolhido for exérese ou conservação do útero, o parto precisa ser realizado em um centro com equipe treinada para cirurgias complicadas, potencialmente envolvendo o intestino ou a bexiga. Equipamentos e recursos apropriados devem estar disponíveis para lidar com as muitas complicações significativas potencialmente encontradas durante o procedimento. Um banco de sangue capaz de fornecer grandes volumes de sangue em situações de emergência é particularmente importante.[1,6]

Dados os achados da paciente em ultrassonografia e RM, foi programada uma cesariana, com elevada possibilidade de histerectomia. No momento da cesariana a pacientes estava com 36 semanas e cinco dias de gestação intrauterina pela datação ultrassonográfica. Como resultado da proximidade dos ureteres e do risco aumentado de trauma durante esse procedimento, a paciente foi submetida a colocação bilateral de stents ureterais com visualização direta dos ureteres. Após a retirada do feto, uma porção da placenta permaneceu fortemente aderida ao útero. A decisão tomada foi de realizar uma histerectomia supracervical cesariana.

A paciente tolerou bem o procedimento. Não foram observadas complicações, e ela foi levada para a sala de recuperação em situação estável. Os achados patológicos foram uma área de adelgaçamento consistente com a incisão transversa baixa prévia, com formação de cicatriz na superfície anterior do útero. Essa área cicatricial foi focalmente e marcadamente afilada para 2 mm. A placenta estava aderida a essa área. O exame do espécime cirúrgico exibia um útero com alterações focais de placenta acreta. A paciente recebeu alta para casa após quatro dias da cirurgia.

     Referências

  1. Warshak CR, Eskander R, Hull AD, et al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol. 2006;108:573-581. Medline

  2. Mazouni C, Gorincour G, Juhan V, Bretelle F. Placenta accreta: a review of current advances in prenatal diagnosis. Placenta. 2007;28:599-603. Medline

  3. Lax A, Prince MR, Mennitt KW, Schwebach JR, Budorick NE. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magn Reson Imaging. 2007;25:87-93 .Medline

  4. Palacios Jaraquemada JM, Bruno CH. Magnetic resonance imaging in 300 cases of placenta accreta: surgical correlation of new findings. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84:716-724. Medline

  5. Kim JA, Narra VR. Magnetic resonance imaging with true fast imaging with steady-state precession and half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo sequences in cases of suspected placenta accreta. Acta Radiol. 2004;45:692-698. Medline

  6. Kayem G, Davy C, Goffinet F, Thomas C, Clément D, Cabrol D. Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta. Obstet Gynecol. 2004;104:531-536. Medline

 
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