Nódulo mamário

há 1 ano     -     
Nódulo mamário

CASO CLÍNICO                                                                                             

Paciente CRNA, casada, 40 anos, vendedora, apresenta-se ao ambulatório de ginecologia e obstetrícia com queixa de nodulação em mama esquerda. Relata surgimento há duas semanas, nega sintomas e traumas associados. Paciente nega doenças prévias, alergias e está em uso de amitriptilina. Afirma pai hipertenso, mãe asmática e diabética, três filhos hígidos e uma prima de primeiro grau com câncer de mama. Nega histórias de câncer de útero e ovário na família. Informa ainda pubarca e telarca há aproximadamente 2 anos antes da menarca, esta aos 13 anos. Catamênios regulares, eumenorreica. Sexarca aos 15 anos, nega DSTs e ISTs, corrimento fisiológico, usava Diane 35. G3P3A0, último parto há 8 anos, todos normais e sem intercorrências, histerosalpinorrafia há 8 anos. PCCU há menos de um anos e nunca realizou mamografia. Afirma DUM 09/07/2017. Nega etilismo e tabagismo, relata morar na zona urbana com boa convivência familiar e renda suficiente.

Exame físico

PA: 110 X 80 mmHg    FC: 82 bpm    FR: 17 irpm    Tax: 37,5°

BEG. BOTE. HNAA. Fácies atípica. Linfonodos cervicais não palpáveis. Tireoide móvel, fibroloelástica e indolor a palpação.

AR: MVF SRA

ACV: BNRNF 2T SS, pulsos radiais palpáveis e simétricos

Abdômen plano, sem retrações ou abaulamentos, RH+

Mamas simétricas, sem alterações à inspeção estática e dinâmica, indolor a palpação, com nodulação móvel, superficial, de bordas bem delimitadas e consistência elástica no quadrante inferior esquerdo da mama esquerda às 5h. Expressão papilar negativa.

Distribuição adequada dos pelos pubianos. Linfonodos inguinal não palpáveis. Vulva sem alterações. Exame especular sem achados patológicos.

 

HD: AFBM (Cisto? Nódulo?) a esclarecer.

CD: PAAF e encaminhamento do aspirado para citologia. USG e MMG. Retorno após exames.

 

DISCUSSÃO DO CASO

A descoberta de um tumor palpável na mama é muito assustador na vida de uma mulher, embora 80% de todos os nódulos palpáveis sejam benignos. O mais importante é diferenciar um tumor benigno de um maligno.

 

Características da benignidade

Características de malignidade

- Normalmente são móveis

- Consistência firme e elástica

- Contornos regulares e margens definidas

- Normalmente aderidos

- Consistência endurecida (ou mesmo pétreos)

- Contornos irregulares e margens indefinidas

- Descarga papilar sanguinolenta ou em água de rocha

- Retração da pele, retração mamilar, invasão da pele

 

Nódulos são lesões delimitadas em 3 dimensões (largura, comprimento e profundidade), diferentemente de adensamentos, que só podem ser delimitados em 2 dimensões (largura e comprimento). O seu achado é em geral assimétrico, quando em comparação com a outra mama.

 

Diagnóstico

- Anamnese: deve-se investigar a data de percepção, velocidade de crescimento, localização, consistência, relação com traumas, menstruação, etc. Deve-se pesquisar fatores de risco para CA de mama (>50 anos, p.e).

- Exame físico:

1º) A lesão é realmente um nódulo? Os pseudonódulos são achados palpatórios fisiológicos que simulam tumores por diferenças de consistência do parênquima mamário. Exemplos: tecido adiposo aprisionado entre os ligamentos de Cooper, prolongamento axilar, junção costoesternal em pacientes magras, etc.

2º) Caracterização do nódulo: há quanto tempo existe? Aumentou de tamanho? Há história de biópsias ou aspirações prévias de cistos? É acompanhado de dor? Relaciona-se ao ciclo menstrual? Qual a idade da paciente?

 

Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF): É o primeiro passo na investigação dos nódulos mamários, pois diferencia as lesões císticas das lesões sólidas. Não existem contra-indicações absolutas.

Cerca de 10% são resultados falso-negativos: a agulha não alcança o tumor; carcinomas lobulares; tumores pequenos; tumores com muita fibrose, etc.

É um método ambulatorial de baixo custo, que permite a obtenção de material para exame citológico. Possui sensibilidade e especificidade maior que 90% em mãos hábeis e experientes. Pode ser empregada em tumores clinicamente identificáveis ou guiada por US ou exame radiológico. O US permite movimentos multidirecionais. Já a mamografia só possibilita a punção em trajeto único. Alguns fatores podem interferir na escolha do método guia:

- Método que assegura melhor visualização da lesão;

- Localização e mobilidade da lesão na mama;

- Experiência do operador;

- Disponibilidade do equipamento.

ATENÇÃO! Seu resultado negativo não exclui a possibilidade de câncer, de forma que, mantendo-se a suspeita, deve-se fazer o exame histopatológico.

*Vantagens da PAAF: rapidez, segurança, simplicidade, boa acurácia, baixa morbidade, relativamente indolor, desconforto mínimo, baixo custo, passível de execução ambulatorial.

*Desvantagens: Não faz diagnóstico entre carcinoma in situ e carcinoma invasor; o material não pode ser enviado para imunohistoquímica; a citologia negativa não conclui a investigação de malignidade.

*Complicações: hematomas, pneumotórax, infecções, implante tumoral no trajeto da agulha.

Se há saída de líquido amarelo-esverdeado, estamos diante de um cisto simples. Então solicita-se MMG e US e o paciente fica em observação. Firmando-se o diagnóstico de cisto, exclui-se o de câncer. Se houver massa residual, o líquido for sanguinolento (não sangue-vivo, que é acidente da punção) ou o nódulo for sólido, deve-se continuar a investigação: fazem-se esfregaços para citopatologia, pede-se MMG e US, e pode-se fazer a biópsia percutânea (core-biopsy – “BP” – dá o diagnóstico de câncer). Se o nódulo for claramente maligno, deve-se iniciar com esta.

Se todos esses parâmetros resultarem negativos para malignidade, a paciente fará exérese do nódulo em regime ambulatorial. Se todos forem conclusivos pro câncer, parte-se direto para o tratamento.

Ultra-Som das mamas

É um método que assegura boa diferenciação entre módulos sólidos e císticos; apresenta adequada eficácia na definição de imagem em mamas densas e completa o rastreio mamográfico; permite a localização de pequenos tumores p/ cirurgia ou punção.

É um método indicado principalmente em mulheres jovens, lactantes e gestantes, para se evitar a exposição à radiação ionizante. Desvantagens: incapacidade na detecção de microcalcificações e baixa resolução em mamas lipossubstituídas.

Achados sugestivos de benignidade: diâmetro látero-lateral maior que crânio-caudal; ecogenicidade homogênea; bordas bem delimitadas; sombras laterais à lesão; reforço acústico posterior.

Achados sugestivos de malignidade: margens irregulares; hipoecogenicidade; diâmetro crânio-caudal maior que o látero-lateral; presença de sombra acústica posterior.

Mamografia de alta resolução (MMG)

É o método principal e seguro de auxílio ao exame clínico no CA de mama. Reduz em média 30% da mortalidade por CA de mama, pois possibilita a identificação de lesões muito pequenas, com o mínimo de radiação, sem representar riscos à paciente. É particularmente útil na avaliação de nódulos, adensamentos, calcificações e cistos em mamas adiposas.

É um exame radiológico realizado no mamógrafo que compreende pelo menos duas incidências principais: médio-lateral oblíqua e crânio-caudal. A avaliação é comparativa com os 2 lados e com exames prévios.

Fatores que interferem na sensibilidade da MMG: erro de posicionamento da paciente; baixa qualidade da MMG; erro na interpretação do exame; mamas densas; tamanho da lesão;

Achados benignos: calcificações grosseiras; nódulos com contornos regulares e nítidos.

Achados malignos: microcalcificações pleomórficas agrupadas; nódulos espiculados, sem margens definidas.

O Colégio Americano de Radiologia propôs uma nomenclatura que permitisse uma padronização dos achados mamográficos: sistema BI-RADS.

- Categoria 0: inconclusivo.

- Categoria 1: Sem achados mamográficos, sem sinais de malignidade

- Categoria 2: Achados benignos.

- Categoria 3: Achados provavelmente benignos.

- Categoria 4: Achados suspeitos de malignidade (4A = suspeita leve; 4B = suspeita intermediária; 4C = suspeita alta). Indicada avaliação histopatológica.

- Categoria 5: Achados altamente sugestivos de malignidade (97%).

- Categoria 6: Malignidade confirmada.

 

Conduta após os métodos de imagem:

Core biópsia: Punção com agulha grossa ou biópsia de fragmento.

Requer anestesia local e mini-incisão na pele com lâmina de bisturi. Pode ser empregada nos tumores subclínicos guiados por métodos de imagem ou em tumores de grandes dimensões. Nas lesões diminutas, pode apresentar falso-negativos. Nesse caso, a mamotomia é geralmente indicada.

Mamotomia (biópsia percutânea a vácuo): Utiliza agulhas mais calibrosas e um sistema à vácuo, obtendo maior amostra tumoral (em determinadas situações é terapêutica – retira toda a lesão). Usada principalmente em lesões não-palpáveis.

Biópsia cirúrgica: Padrão-ouro para obtenção de amostra dos tumores para exame histopatológico. É obrigatória na suspeita de falso-negativo da core biópsia.

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