PARACOCCIDIOIDOMICOSE SIMULANDO NEOPLASIA INTESTINAL

há 1 ano     -     
PARACOCCIDIOIDOMICOSE SIMULANDO NEOPLASIA INTESTINAL

LACGS – Liga Acadêmica de Cirurgia Geral de Sinop

Autores: João Paulo Slongo, Júlia Cristina Facchi e Elisa Rafaela de Marchi (discentes de medicina da UFMT/CUS* e ligantes da LACGS)

Orientador(a): Daniel Paulo Dallagnol (cirurgião geral e gástrico; docente do eixo de Habilidades Clínicas e Atitudes do curso de medicina da UFMT/CUS e orientador da LACGS)

*UFMT/CUS: Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário de Sinop

PARACOCCIDIOIDOMICOSE SIMULANDO NEOPLASIA INTESTINAL: UM QUADRO CLÍNICO DE ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

RESUMO

A paracoccidioidomicose (PCM) é uma doença fúngica, sistêmica e endêmica na América Latina, principalmente no Centro-Oeste brasileiro. Causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis, pode se apresentar em duas formas: aguda/subaguda e crônica; sua via de contaminação mais comum é a inalatória, acometendo principalmente os sistemas respiratório, tegumentar e linfático, sendo incomum o acometimento de outros sistemas.

O objetivo do presente estudo é apresentar um caso clínico raro de paracoccidioidomicose intestinal, manifestado clinicamente como abdome agudo obstrutivo simulando câncer de colo. Busca-se, assim, destacar outros acometimentos e facilitar o diagnóstico diferencial dessa micose.

Paciente do sexo masculino, 72 anos, internado com quadro de suboclusão intestinal, dor difusa no abdome, vômitos e parada de eliminação de fezes e flatos, caracterizados como abdome agudo obstrutivo. Ao exame físico, apresentou abdome distendido e massa palpável em fossa ilíaca direita. A Tomografia Computadorizada (TC) revelou massa tumoral suboclusiva de ceco em fossa ilíaca direita. O paciente foi submetido a laparotomia, retirada de tumor e hemicolectomia direita regrada. O resultado do teste anatomopatológico revelou paracoccidioidomicose no colo direito, representada por lesão ulcerada, com denso infiltrado inflamatório misto.

O caso relatado é uma manifestação incomum da forma crônica da PCM. Constatou-se a coalescência de linfonodos intra-abdominais, formando massa semelhante à neoplásica que evoluiu para um quadro de obstrução intestinal por fator extraluminal.

 

Palavras-chave: paracoccidioidomicose; diagnóstico; tumor; hemicolectomia.

 

 

HISTÓRIA CLÍNICA

V.E.T, masculino, 72 anos, caucasiano, aposentado, trabalhava no campo; procedente e residente em área rural de Alta Floresta – MT; deu entrada em hospital de Sinop – MT com queixa de “dificuldade para defecar e eliminar gases há quatro dias”.

  Quadro iniciou-se há quatro dias com diminuição da eliminação de fezes e flatos, quando ocorreu o último episódio de eliminação regular. Relata parada total de eliminação no dia seguinte, com surgimento de vômitos em abundância, quando procurou atendimento em serviço de emergência de sua cidade.  Surgimento de dor abdominal difusa, associada aos outros sintomas, levou-o ao encaminhamento para o serviço de referência regional de Sinop. Deu entrada em hospital com quadro de abdome agudo obstrutivo, com distensão abdominal, abdome difusamente doloroso, parada total de eliminação de fezes e flatos, vômitos abundantes e frequentes, massa palpável em fossa ilíaca direita, suspeito de suboclusão intestinal. Nega febre, tosse, e outras queixas. Nega internações pregressas e doenças prévias. Pai e mãe com DM tipo II e HAS. Nega tabagismo e etilismo; apresenta dieta variada e não regulada; não pratica exercícios físicos regularmente.

 

EXAME FÍSICO

Exame Físico Geral: paciente em regular estado geral (REG), lúcido, orientado e coerente; mucosas úmidas e coradas; acianótico; anictérico.

Sinais Vitais: FC: 86 bpm; FR: 21 irpm; afebril.

Cardiorrespiratório: bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas, em 2T, sem sopros; ictus cordis não palpável. Tórax simétrico, sem tiragem; padrão respiratório torácico; frêmito tóraco-vocal preservado universalmente; murmúrio-vesicular presente, bilateral, simétrico e universalmente audível, sem ruídos adventícios.

Abdome: batráquio, pulso não visível, cicatriz umbilical hígida, padrão de respiração torácico presente; ruídos hidroaéreos aumentados; difusamente distendido e doloroso; presença de defesa voluntária em todos os flancos. Massa profunda palpável em fossa ilíaca direita, indicativa de suboclusão intestinal.

Neurológico: força locomotora preservada em membros superiores e diminuída em inferiores; reflexos com padrão normal; sem déficits focais. Sem demais alterações.

Sem outras alterações relevantes nos demais sistemas.

EXAMES COMPLEMENTARES

IMAGEM

Tomografia Computadorizada (TC)

 

Figura 01: TC de abdome evidenciando a presença de massa tumoral em fossa ilíaca direita, envolvendo o ceco e toda a porção proximal do colo ascendente.

 

Figura 02: TC de tórax.

 

LAUDO: oclusão intestinal por massa tumoral de provável origem neoplásica em fossa ilíaca direita, comprometendo o ceco e toda a porção proximal do colo ascendente. Adenocarcinoma Colorretal com massa tumoral e suboclusão intestinal. Esclarecer em biópsia pós-operatória.

PONTOS DE DISCUSSÃO

1.      Quais as hipóteses diagnósticas baseadas na história e exame clínico?

2.      Quais os diagnósticos diferenciais para o quadro apresentado?

3.      Baseado na história, quais exames complementares deveriam ser solicitados?

4.      Quais são os sintomas chave para as possíveis hipóteses diagnósticas?

 

5.      Quais dados da história são indicativos de paracoccidioidomicose intestinal?

DISCUSSÃO

 

Nesse caso, tem-se um paciente com quadro clínico de abdome agudo obstrutivo por massa tumoral localizada em fossa ilíaca direita. A TC confirmou a presença de massa com comprometimento do ceco e porção proximal do colo ascendente, confirmando o diagnóstico de abdome agudo obstrutivo. A origem neoplásica da massa era mais provável pelas caraterísticas do paciente (idade avançada, sexo masculino, história familiar de neoplasia intestinal), sendo realizada laparotomia exploratória e hemicolectomia direita regrada como procedimento para retirada do tumor, tendo-se como diagnóstico pós-operatório neoplasia de ângulo hepático estenosante, pelas características do tumor (FIGURA 03). Não obstante, após realização de biópsia pós-operatória, o laudo anatômico-patológico indicou massa por resposta inflamatória granulomatosa ao P. brasilienses, com presença de denso infiltrado inflamatório misto e tumor com lesões ulceradas e presença da forma patológica do fungo em colo ascendente. Portanto, tratava-se, ao invés de neoplasia de ângulo hepático estenosante, um caso incomum da manifestação intestinal da PCM crônica. Após biópsia, iniciado o tratamento com Fluconazol por infectologista.

 

A paracoccidioidomicose (PCM) é uma infecção fúngica endêmica na América Latina, de caráter granulomatoso e não contagioso. O agente etiológico é o Paracoccidioides brasiliensis, um fungo termodimórfico. As formas clínicas predominantes em crianças e adolescentes são a forma aguda/subaguda, sendo caracterizada pela disseminação do fungo em um curto período de tempo; a forma crônica prevalece em adultos, considerada a mais frequente e caracterizada pela manifestação de focos quiescentes.

 

A PCM é a micose endêmica mais frequente da América Latina, sendo o Brasil o país responsável por 80% dos casos, principalmente a região Centro-Oeste, registrando aproximadamente 200 mortes por ano. O hábitat do P. brasilienses é o solo, e sua principal via de contágio a inalação de propágulos, sendo por esse motivo o maior acometimento de moradores de zonas rurais, principalmente aqueles envolvidos no trabalho direto com a terra, como no caso em questão. Em crianças, a micose atinge ambos os sexos igualmente. Entre adultos e idosos, a faixa etária mais atingida é entre 20 e 50 anos, sendo que os homens são os mais acometidos, com cerca de 90% dos casos. No caso discutido, o paciente não se encontra na faixa etária mais acometida, mas apresenta ocupação de risco, é do sexo masculino e morador do Centro-Oeste brasileiro.

A infecção ocorre, prioritariamente, pela inalação de propágulos, que acabam por se instalar nos alvéolos das porções distais dos pulmões.  A partir daí, por via hematogênica ou linfática, o fungo pode atingir outras regiões como, por exemplo, os intestinos, tegumento-cutâneo, linfonodos, suprarrenais e sistema nervoso central. Em crianças e adolescentes, há prevalência da manifestação respiratória-tegumentar de forma aguda ou subaguda, enquanto que em adultos e idosos, há a prevalência de manifestações intestinais e linfonodais, com prevalência da apresentação crônica. Vale lembrar que a apresentação crônica pode ser posterior à subaguda, sendo importante questionar no momento da entrevista.

O diagnóstico da PCM tem como padrão ouro o encontro de elementos fúngicos sugestivos de P. brasiliensis ou cultura do fungo através de escarro, raspado de lesão, aspirado de linfonodos ou fragmento de biopsia de órgãos avaliados. Os testes sorológicos tem valor diagnóstico importante, pois o título de anticorpos geralmente é elevado na forma aguda/subaguda (?1: 32) e na forma disseminada (entre 1:8 e 1:64). Além disso, imagens das áreas afetadas devem ser realizadas na avaliação inicial através de US e/ou TC. Achados como rigidez parietal, áreas de estenose, fistulas, perfurações, obstruções, caracterização de padrão disabsortivo, entre outros, podem ser indícios de PCM intestinal, geralmente enquadrando-se no quadro clínico de abdome agudo, que será discutido adiante.

O tratamento da PCM é feito com antifúngicos até que se estabeleçam critérios de cura clínicos, radiológicos e imunológicos. O Itraconazol é usado em pacientes com formas leves e moderadas da doença por um período curto de tempo (aproximadamente um ano) e é amplamente substituído pela combinação Sulfametoxazol-Trimetoprim, com taxas resposta similar, mas por maior período de tratamento. O Fluconazol e Terbinafina são também utilizados, mas pouco recomendados dado a limitação de sua experiência clínica. Já as formas graves da doença são tratadas com Anfoterecina B, evitada devido a sua nefrotoxicidade.

Em relação à PCM intestinal, acredita-se que o fungo possa atingir exclusivamente os órgãos abdominais, porém ainda há controvérsias na literatura. Durante a anamnese, pelo menos metade dos pacientes com PCM irão apresentar sintomas digestivos, como cólicas abdominais, diarreia, vômitos, emagrecimento, massa palpável fixa, dor generalizada à palpação do abdome e alterações radiológicas. O fungo pode atingir os linfonodos abdominais e provocar sua coalescência. A massa linfática formada pode comprimir vias biliares e intestinos, causando icterícia e oclusões intestinais/má absorção, respectivamente, como no caso apresentado, em que houve obstrução intestinal e instalação de um quadro de abdome agudo obstrutivo.

Por conseguinte, entende-se por abdome agudo a condição expressa por sensibilidade e dor abdominal súbita e que geralmente requer operação de emergência. Para avaliação da gravidade, causa e futura intervenção é necessária correta caracterização da dor durante a anamnese e exame físico geral. O caráter, progressão e localização da dor e sintomas associados são importantes para orientar o diagnóstico de um dos cinco tipos de abdome agudo, a saber: hemorrágico, inflamatório, perfurativo, vascular e obstrutivo, sendo o último mais importante para o caso em questão.

O abdome agudo obstrutivo é caracterizado por obstrução/parada do transito intestinal, sendo dividido em dois grandes grupos: aqueles causados pela presença de um obstáculo mecânico e aqueles por distúrbios na motilidade do trato gastrointestinal; ainda, naqueles causados por obstáculo mecânico, têm-se obstáculos intraluminares e extraluminares. Pode, ainda, ser classificado como obstrução alta ou baixa, parcial ou completa, aguda ou crônica, simples ou estrangulada, e em alça fechada ou não. Para seu diagnóstico, a Tomogradia Computadorizada é considerada padrão-ouro. Quanto à incidência, pode ocorrer em todas as idades, desde a prematuridade até a velhice, tendo seu apogeu aos 50 anos (Feres O, Parra R. S., 2008; Lopes Filho G. J., Ferraro J. R., 2008).

Em geral, tem-se como principais causas bridas e aderências, seguidas de hérnias e neoplasias, sendo esses três fatores os responsáveis por 80% dos casos de abdome agudo obstrutivo. Com este, aliás, responsável por 20% do acometimento abdominal agudo. Em geral, 80% da síndrome abdominal obstrutiva acometem o intestino delgado e 20% os colos, sendo relativamente raro o acometimento em outras partes do TGI (MENEGHELLI, U. G., 2003).

 

 

            OBJETIVOS DE APRENDIZADO E COMPETÊNCIA

·         Identificar as características clínicas da paracoccidioidomicose;

·         Conhecer os principais aspectos de diagnóstico e tratamento da PCM;

·         Observar a importância dos fatores epidemiológicos no diagnóstico de PCM;

·         Assimilar aas características de diferenciação da PCM intestinal;

·   Conhecer uma manifestação incomum da PCM crônica, manifestada como abdome agudo obstrutivo;

·         Abdome agudo é diagnóstico sindrômico emergencial e define condutas;

·         Reconhecimento da definição, causas e condutas em abdome agudo obstrutivo;

·         História clínica e exame físico completos como essenciais para o diagnóstico de abdome agudo;

·    Laparotomia exploratória e hemicolectomia direita regrada como condutas cirúrgicas para o caso apresentado;

·    Manejo e acompanhamento com caráter emergencial em todos as síndromes abdominais agudas.

 

 

REFERÊNCIAS

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