CASO CLÍNICO | Paciente de 54 anos, com febre e tosse há 06 dias

há 4 meses     -     
CASO CLÍNICO | Paciente de 54 anos, com febre e tosse há 06 dias
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Área do caso: Pneumologia
 
História clínica
Paciente masculino, 54 anos, negro, natural e procedente de Fortaleza/CE, vendedor ambulante, há 06 dias iniciou quadro de febre de 38,7°C associada a calafrios e tosse produtiva, com secreção purulenta. Relata ainda dispneia, que atualmente impossibilita moderados esforços, e perda ponderal de 3kg. Nega dor torácica, sudorese, hemoptise, edema ou outros sintomas associados. Previamente hígido. Tabagista (32 maços-ano) e etilista social. Nega histórico familiar de doenças pulmonares ou neoplasias.
 
Exame físico
 
Exame físico geral/ectoscopia
Regular estado geral, anictérico, acianótico, febril (38,5°C), hipocorado (1+/4+), hidratado, orientado e cooperativo.
Sinais vitais
FC: 95 bpm; FR: 26 ipm, PA: 130x85 mmHg.
Exame da cabeça e pescoço
Ausência de alterações em olhos, ouvidos, nariz e boca. Ausência de turgência jugular e linfonodomegalias cervicais.
Exame do sistema cardiovascular
Ritmo cardíaco regular em dois tempos, com bulhas normofonéticas. Ausência de sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.
Exame do tórax e aparelho respiratório
Tórax em formato habitual, sem lesões cutâneas. Expansibilidade diminuída em hemitórax (HTX) direito. Frêmito toracovocal sem alterações. Som claro pulmonar. MVU diminuído em HTX direito. Estertores finos em terços inferiores e médios de HTX direito.
Exame abdominal
Abdome globoso por adiposidade, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de visceromegalias ou massas. Traube timpânico.
 
 
 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
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Figura 1 e 2. Radiografias de tórax. Demonstram opacidade irregular do espaço aéreo em todo o pulmão direito. O pulmão esquerdo está claro. Nenhum derrame pleural.
Fonte das imagens: https://radiopaedia.org/cases/bronchopneumonia?lang=us
 
Pontos de discussão
  1. Qual o provável diagnóstico?
  2. Quais os principais agentes etiológicos envolvidos nesta patologia?
  3. Como o paciente deve ser estratificado?
  4. Qual o tratamento mais apropriado neste caso?
 
Discussão
O paciente em questão tem o diagnóstico de Pneumonia Adquirida da Comunidade (PAC). A PAC é uma doença inflamatória aguda que acomete o parênquima pulmonar, manifestando-se clinicamente com febre alta e calafrios, tosse produtiva e dispneia, podendo evoluir com derrame pleural e dor pleurítica. Na imagem (radiografia de tórax, principalmente) está presente infiltrado pulmonar, que pode ser do tipo broncopneumonia ou pneumonia lobar. A broncopneumonia (Figuras 1 e 2), tipo mais comum e apresentado pelo paciente deste caso (Figuras 1 e 2), caracteriza-se por infiltrados múltiplos, coalescentes, geralmente peribrônquicos, associado à broncograma aéreo. Já a pneumonia lobar é caracterizada por consolidação alveolar extensa, ocupando grande área do parênquima pulmonar.
            O principal agente etiológico da PAC é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo).  Outros agentes, como Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalisPseudomonas aeruginosa, Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae etc, também podem causar PAC. A situação clínica do paciente e suas comorbidades podem apontar para o diagnóstico etiológico mais provável.
            O risco dos pacientes com PAC é analisado, em conjunto com critérios clínicos, por instrumentos avaliativos. O mais utilizado é o CURB-65 (Tabelas 1), em que são avaliados: nível de consciência do paciente, ureia, frequência respiratória, pressão arterial e idade maior que 65 anos. A partir da pontuação obtida pelo paciente, ele pode ser encaminhado para tratamento ambulatorial (se zero ou um ponto) ou para internação possível (se dois pontos) ou para internação mandatória (se três ou mais pontos).  O paciente deste caso clínico não preenche nenhum dos critérios de gravidade do CURB-65, logo, deve ser tratado ambulatorialmente.
Tabela 01.
CURB-65 – critérios
Confusão Mental 1 ponto
Ureia 7 mmol/L ou >50 mg/dL 1 ponto
Frequência respiratória > 30 irpm 1 ponto
Pressão arterial sistólica < 90mmHg ou diastólica < 60 mmHg 1 ponto
Idade > 65 anos 1 ponto
 
            Em caso de tratamento ambulatorial para PAC, a antibioticoterapia pode ser realizada com amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico ou macrolídeos (azitromicina ou claritromicina). Caso o paciente possua comorbidades clínicas ou tenha passado por antibioticoterapia recente, deve-se associar um agente beta-lactâmico com um macrolídeo. Quinolonas devem ser utilizadas apenas se alergia aos fármacos de primeira escolha.
 
Objetivos de aprendizado
  • Reconhecer o quadro clínico da PAC e seus padrões na imagem pulmonar
  • Avaliar a gravidade dos pacientes com PAC e aprender a encaminhá-los corretamente para a unidade de tratamento
  • Conhecer as opções de tratamento ambulatorial para PAC
 
Pontos importantes
  • Um dos principais diagnósticos diferenciais da Pneumonia é a Tuberculose pulmonar. A história clínica, o exame físico e os exames complementares devem ser avaliados com cautela, para que se chegue ao diagnóstico correto e para que se realize o tratamento adequado
  • O uso de quinolonas deve restringir-se a casos específicos, como a pacientes que são alérgicos a beta-lactâmicos ou macrolídeos. Esses fármacos atualmente são associados a efeitos colaterais deletérios e possivelmente fatais, como ruptura de aneurisma de aorta, necessitando que sejam utilizados com cuidado.
 
Referências
Corrêa R. A., Costa A., Lundgren F., Michelim L. et al. Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade 2018. J Bras Pneumol. 2018; 44(5):405-423.
 

A Liga de Cardiologia e Pneumologia da Universidade Estadual do Ceará é orientada pelo médico cardiologista Dr. Filadelfo Rodrigues Filho, professor da UECE e atual coordenador do Centro de Estudos do Hospital Dr. Carlos Alberto Studart Gomes. A liga conta com módulos de ensino bastante enriquecedores, que visam à capacitação dos estudantes para estágios, além de atividades de pesquisa e dois grandes projetos de extensão: o Viva Coração e o RCP para todos. O projeto de inclusão da Pneumologia pela LICARDIO é recente, mas conta com excelentes ideias que já estão saindo do papel e terão forte impacto na produção científica da liga, visando sempre abrir fronteiras e tornar o conhecimento médico cada vez mais acessível.

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