Qual a suspeita diagnóstica?

há 1 ano     -     
Qual a suspeita diagnóstica?

IDENTIFICAÇÃO

MCJ, masculino, 38 anos, natural e procedente de Salvador, pardo, católico, solteiro, segurança.

Q.P.: Febre, há 5 dias.

HMA.: Paciente relata quadro de febre, há cinco dias. Informa que a temperatura não foi mensurada, mas que sentiu a temperatura corporal aumentar. Relata o uso de antitérmicos tendo melhorado o quadro, percebendo sudorese intensa na ocasião. Refere astenia associada ao quadro febril. Informa dor contínua localizada em flanco esquerdo, sem irradiação, que surgiu 2 dias após o começo da febre. A dor foi caracterizada como em queimação, sendo graduada em 10 (0-10), sem posição antálgica ou outros fatores de melhora. Relata dificuldade para deambular devido à dor. Conta que foi em uma UPA no mesmo dia em que a dor começou, sendo medicado com dipirona, mas que não melhorou e que começou a usar baclofeno e loxoprofeno por conta própria. Com piora da dor, retornou à UPA no dia seguinte, onde foi orientado a procurar serviço hospitalar. Acrescenta episódios de oligúria e hematúria macroscópica associados ao quadro de dor lombar. Nega disúria, espuma e odor fétido na urina, náuseas, vômitos e calafrios.

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO

Geral: Informa perda de 5kg nos últimos 10 dias e perda de apetite. Nega palidez, icterícia e cianose.

Cabeça: nega alterações.

Nariz: nega alterações.

Ouvido: nega alterações.

Boca e garganta: nega alterações.

Pescoço: nega alterações.

Aparelho respiratório: sem queixas.

Aparelho cardiovascular: Nega dor precordial, palpitação, tontura, lipotímia, síncope e dispneia.

Aparelho gastrointestinal: Informa ritmo regular antes de ser internado, mas relata ter ficado 5 dias sem defecar depois da internação. Nega alterações nas fezes, disfagia, dispepsia, pirose, dor abdominal e tenesmo.

Aparelho urinário: Vide HMA

Sistema nervoso: nega alterações.

Sistema osteomioarticular: Informa sentir dor em glúteo esquerdo que piora ao deambular, sendo necessário o uso de andador.

Extremidades: Refere edema assimétrico em MMII (estático em relação ao tempo).

Antecedentes Pessoais: Relata episódio de asma na infância. Nega HAS, diabetes, TB, DCV e neoplasias. Nega transfusões sanguíneas e tatuagens. Informa alergia alimentar (limão). Tem cartão de vacina atualizado.

Antecedentes Familiares: Pai faleceu de gastrite (sic) quando o paciente tinha 2 anos e relata que sua mãe era hipertensa, obesa e faleceu de IAM aos 48 anos. Nega histórico familiar de neoplasias.

Hábitos de vida: Paciente refere alimentação desequilibrada, mas evita uso de sal nas refeições. Nega etilismo e tabagismo. Paciente informa praticar capoeira e Taekwondo. Paciente vive sozinho em casa de alvenaria, com saneamento básico, no bairro Baixa de Quintas. Informa que possui um bom relacionamento com as pessoas ao seu redor e com seus familiares.

Exame Físico:

Sinais Vitais

PA: 140/80 mmHg   FC: 88 bpm  FR: 18 ipm   Tax: 36,9ºC

Inspeção geral: BEG, consciente, bem orientado em tempo e espaço, eupneico, anictérico, acianótico, postura ativa, sem alterações na fala e linguagem. Paciente obeso e com fácies atípicas. Mucosas normocoradas e pele com aspecto hidratado. Perfusão capilar preservada. Distribuição normal de pelos.

Cabeça e pescoço: Linfonodos não palpáveis.

Aparelho respiratório: Tórax sem retrações ou abaulamentos. Expansibilidade normal e simétrica. FTV preservado e simétrico. Som claro pulmonar à percussão. Murmúrio vesicular diminuído em ambos os campos pulmonares, sem ruídos adventícios.

Aparelho cardiovascular: Ictus cordis não palpável e não visível. Bulhas rítmicas e hipofonéticas em 2T, sem sopros.

Aparelho digestório: Abdome globoso às custas de panículo adiposo, sem abaulamentos ou retrações. Ausência de hérnias, circulação colateral e de telangiectasias. Aorta abdominal sem sopros e RHA preservados. Abdome sem sinais de irritação peritoneal, indolor à palpação superficial e profunda. Sem massas ou visceromegalias palpáveis. Som timpânico à percussão e espaço de Traube livre. Sinal de Giordano positivo.

Sistema nervoso: Alerta, vigil e colaborativo. Sistemas sensorial e motor preservados, pares cranianos sem alterações e sem sinais de irritação meníngea.

Extremidades: Edemas em MMII, assimétricos. MID 4+/4, com cacifo 3+/4. MIE 2+/4, com cacifo 2+/4. Presença de manchas hipocrômicas difusas nos pés. Unhas de hálux direito e esquerdo escurecidas.

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