Qual é o diagnostico?

há 1 ano     -     
Qual é o diagnostico?
IDENTIFICAÇÃO
M.R.S., masculino, 31 anos, natural e procedente de Fortaleza, pardo, católico, auxiliar de produção.
 
QUEIXA PRINCIPAL
Cansaço e inchaço nas pernas, há 3 meses.
 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Há 6 meses, paciente refere que vem sentindo dispnéia, após fazer consumo de bebidas alcoólicas. Há 3 meses passou a ter piora do quadro dispnéico, progressivamente evoluindo até dispnéia de pequenos esforços, sem relação com bebida. Na mesma época iniciou edema maleolar, simétrico, ascendente progressivamente até raiz de coxa. Refere tosse seca apenas durante dispnéia intensa e refere discreta dor em MMII ao deambular. Refere ortopnéia e DPN (DPN diariamente há 1 mês). No inicio do quadro, refere também febre vespertina, não mensurada por duas semanas, cedendo espontaneamente (SIC). Nega sincope, dor precordial, náuseas e vômitos.
 
ANTECEDENTES PESSOAIS
Relata ter tido catapora e sarampo na infância. Relata ter HAS em uso de Losartana, nega diabetes, nega cardiopatias, nega hepatites. Nega internações prévias, nega cirurgias. Alérgico a dipirona. Cartão vacinal desatualizado.
 
ANTECEDENTES FAMILIARES
Mãe hipertensa, pai dislipidêmico, diabético e com glaucoma que levou a perda da visão de um olho. Avó paterna falecida por complicações do diabetes aos 60 anos. Refere história familiar de câncer de mama.
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HÁBITOS DE VIDA
Etilismo desde 16 anos: cerca de 1 litro de cachaça por dia (chegava a 4 ou 5 litros em alguns dias), mas parou há 3 meses com o início do quadro. Ex- tabagista (3-4 cigarros/ dia desde os 16 anos. Parou há 7 anos). Refere ter feito uso de drogas ilícitas até 1 ano atrás (crack, cocaína, maconha). Nega uso de drogas injetáveis.
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HISTÓRIA BIOPSICOSSOCIAL
Refere morar bem com os pais e irmãos, em casa de alvenaria, com saneamento básico, agua encanada e luz elétrica. Tem dois cachorros. Refere renda satisfatória.
 
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
Geral: refere sonolência, nega febre.
Pele, fâneros e gânglios: Nega prurido, alopecia, icterícia, palidez e outras alterações.
Cabeça: nega alterações.
Nariz: refere rinite.
Ouvido: nega alterações.
Boca e garganta: nega alterações.
Pescoço: nega alterações.
Aparelho respiratório: Vide HMA.
Aparelho cardiovascular: Nega palpitações, dor precordial, síncope, DPN e outras complicações.
Aparelho gastrointestinal: nega alterações.
Aparelho urinário: refere urina "mais amarelada" e "urina presa", não espumosa. Sistema nervoso: nega alterações.
Sistema osteomioarticular: nega alterações.
Extremidades: Nega edemas e outras alterações.
EXAME FÍSICO
Paciente vigil, ativo, responsivo e colaborativo, hidratado, fácies atípicas, anictérico, acianótico, mucosas normocrômicas.  
 
PA = 130x90mmHG, FC: 116bpm, FR: 41irpm. Paciente em anasarca.  
 
Linfonodos não visíveis e não palpáveis. Tireóide tópica, fibroelástica, de volume normal, não foram encontrados nódulos palpáveis.
 
Tórax atípico, com uso de musculatura acessória. Expansibilidade diminuída. MVU com "sibilos inspiratórios" em ápices principalmente à direita, MV abolido em base direita.  
 
Ictus visível e palpável no 5o espaço intercostal esquerdo na LHC, BNFR em 2T, sem sopros.
 
Abdome globoso, tenso, com edema de parede, dor à palpação profunda (paciente não deita porque tem ortopnéia)  
 
Vigil, sem déficits neurológicos focais. Tônus e força (5/5) preservados. Marcha normal. Pares cranianos sem alterações. Reflexos normais.
 
Edema de MMII (++++/4+), algo endurecido, cacifo positivo, indolor à palpação. Edema de MMSS (++/4+).
 
EXAMES COMPLEMENTARES
Sumário de Urina limpo. Raros piócitos.  
 
Hemograma Completo: 
Hb 14,9g/dL Ht 46,2% 
Leucócitos 8670 cel/uL Plaquetas 341 k/uL  
 
Glicemia 82mg/dL Creatinina 0,7mg/dL  
 
TGO 10mg/dL
TGP 8mg/dL
GGT 139mg/dL FA 310 mg/dL  
Uréia 26mg/dL 
Ac. Úrico 4,5 mg/dL
Gasometria Arterial: Alcalose respiratória sem compensação metabólica, o que indica que é um processo agudo (3-5 dias).  
T4 livre = 102,2nanog/dl   TSH = 8,79mUI/mL  
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D-dímero: 2852,6 (VR = < 494)  
 
ECG
• Hipovoltagem
• Taquicardia sinusal
• Onda QR em V1
 
USG Abdominal
• Congestão passiva do fígado em grau leve, com dilatação discreta de veias supra- hepáticas, bem como Veia Cava Superior;
• Pequeno derrame pleural bilateral;
• Ascite discreta.
 
Raio-X de Tórax
• Tórax mal expandido (por dispnéia), congestão pulmonar, aumento de área cardíaca e derrame pleural.
 
Ecocardiograma
• Função sistólica normal (FE=73%)
• Hipertrofia de VD
• PSAP=68mmHg
• Derrame pericárdico moderado, sem sinais
de tamponamento.
 
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