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Resposta Caso Clínico - Queimadura

há 1 ano     -     
Resposta Caso Clínico - Queimadura


As queimaduras constituem causa importante de morbidade e mortalidade. Observar os princípios básicos de reanimação inicial no trauma e a aplica-los, em tempo apropriado, minimiza significativamente os danos causados por essas lesões.

Vamos recordar o caso!

Você está de plantão no pronto-socorro, quando chega trazido pelo SAMU um paciente de 24 anos, sexo masculino, peso aparente de 70kg, vítima de acidente de trabalho com explosivo em local fechado. Apresenta queimaduras de segundo e terceiro grau acometendo face, região anterior de tórax, abdome, e em toda extensão de membro superior direito. No momento, paciente está lúcido e orientado, previamente despido pela equipe do SAMU.
  1. Qual deve ser a sua primeira conduta em relação a esse paciente e por que?
  2. Existe algum dado da história que sugere lesão inalatória? Quais possíveis achados no exame físico dariam suporte a essa hipótese?
  3. Como você faria a reposição volêmica desse paciente nas primeiras 24h?


Qual deve ser a sua primeira conduta em relação a esse paciente e por que?
Diante de um paciente queimado, inicialmente a sua prioridade deve ser salvar a vida dele! Essas medidas salvadoras incluem estabelecer o controle da via aérea e obter acessos venosos.
A avaliação da via aérea deve ser feita imediatamente, pois queimaduras podem causar bastante edema, o que pode levar à obstrução das vias aéreas superiores. É importante buscar a presença de corpos estranhos, edema de face ou glote. Deve-se realizar oximetria de pulso para avaliar saturação. Como condutas, devemos ofertar oxigênio a 100% em máscara umidificada. Se houver sinais de insuficiência respiratória, proceder com intubação orotraqueal.
As indicações para proceder com a IOT são:
  • Escala de coma Glasgow menor do que 8;
  • PaO2 menor do que 60;
  • PaCO2 maior do que 55 na gasometria;
  • Saturação de O2 menor do que 90 na oximetria;
  • Presença de edema importante de face e orofaringe.
Deve-se também estabelecer acessos venosos com cateter de grosso calibre (gelco 16 no mínimo) introduzido em veia periférica.

Existe algum dado da história que sugere lesão inalatória? Quais possíveis achados no exame físico dariam suporte a essa hipótese?
 Sim! O acidente aconteceu em local fechado, além de haver queimadura em face. Os achados no exame físico que dariam suporte a hipótese são: Presença de rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, dispneia, queimadura das vibrissas, insuficiência respiratória.

Como você faria a reposição volêmica desse paciente nas primeiras 24h?
Inicialmente precisamos calcular a superfície corporal queimada (SCQ). Na emergência, utiliza-se a regra dos 9 (Figura 1). Considera-se que corpo de um adulto é dividido em regiões anatômicas que representam 9%, ou múltiplos de 9%, da superfície corporal total.


Figura 1. “Regra dos nove” para cálculo do percentual da superfície corporal queimada

O cálculo da hidratação é feito através da fórmula de Parkland = 2 a 4ml x % SCQ x peso (kg). Idosos, portadores de insuficiência renal e de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) devem ter seu tratamento iniciado com 2 a 3ml/kg/%SCQ e necessitam de observação mais criteriosa quanto ao resultado da diurese.
A reposição volêmica deve ser feita com solução cristaloide, de preferência Ringer Lactato. A infusão deve ser feita 50% do volume calculado nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes, mantendo a diurese entre 0,5 a 1ml/kg/h.
Na fase de hidratação (nas 24h iniciais), deve-se evitar o uso de coloide, diurético e drogas vasoativas.
Sendo assim, nosso paciente deveria repor entre 5.040 e 10.080ml de solução.
 
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Referências:
  1. Subcommittee, A. T. L. S., Kathryn M. Tchorz, and International ATLS working group. "Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition." The journal of trauma and acute care surgery 74.5 (2013): 1363.
  2. Cartilha para tratamento de emergência das queimaduras / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012.
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