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Resposta Caso Clínico: SEPSE

há 1 ano     -     
Resposta Caso Clínico: SEPSE

Lembra do caso?

     Paciente do sexo feminino, 78 anos, trazida ao pronto-socorro por familiares após notarem que ela está muito sonolenta, pouco comunicativa e inapetente há 2 dias. Ao exame, paciente eupneica, frequência cardíaca 72bpm, pressão arterial 90/60mmHg, afebril, abertura ocular ao estimulo verbal, com resposta confusa, obedece a comandos, ausência de déficits neurológicos focais. Realizado hemoglicoteste 127mg/dl.

Qual a sua suspeita inicial e quais são os exames necessários para confirmá-la?
Quais condutas devem ser tomadas para essa paciente nas primeiras 3h após a admissão? 


    Temos, no caso, uma paciente idosa, previamente hígida, que cursou com piora do estado geral e sonolência nas ultimas 48h. Ao exame ela apresenta hipotensão, e rebaixamento do nível de consciência, pontuando 13 na Escala de Coma de Glasgow. Quando nos deparamos com pacientes idosos com piora do estado geral com repercussão no estado mental, as principais suspeitas devem ser voltadas para etiologias infecciosas ou distúrbios metabólicos.

     A sepse é uma síndrome de anormalidade patológicas e bioquímicas induzidas por uma infecção. Trata-se de um problema de saúde pública com alto custo.
     A antiga definição de sepse consistia no desenvolvimento de uma síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) em resposta a uma infecção. Quando a sepse complicava com alguma disfunção orgânica era denominada sepse grave, o que poderia progredir para choque séptico, definido como hipotensão induzida por sepse refratária à adequada reposição volêmica.
     Em 2016, foi realizado o terceiro consenso de definições de sepse e choque séptico, o SEPSIS-3. Nele, a definição de sepse foi alterada, buscando parâmetros que fossem melhor preditores de pior desfecho clínico. O que diferencia a sepse de uma infecção qualquer é a resposta aberrante ou desregulada do hospedeiro e a presença de disfunção orgânica. Dessa forma, o conceito de sepse grave deixa de existir, afinal, toda sepse é grave.
     O critério clínico para dar o diagnóstico de sepse passou a ser o escore SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score) (Figura 1), um escore de gravidade baseado em disfunção orgânica, que já era utilizado por médicos intensivistas para prever prognóstico dos pacientes. A presença de um score maior ou igual a 2 associada a presença de um foco infeccioso suspeito ou confirmado dá o diagnóstico de sepse.
Tabela com os parâmetros clínicos e laboratoriais do escore SOFA para diagnóstico de SEPSE a partir do SEPSIS-3
Figura 1. Escore SOFA

     Como o SOFA é um score que depende de exames laboratoriais,  isso poderia retardar um diagnóstico que deveria ser realizado de forma ágil para antecipar as condutas. Um score resumido foi criado para servir como triagem: o quick SOFA (qSOFA) (Figura 2), que possui apenas 3 variáveis facilmente avaliadas à beira do leito.
     Escore quick SOFA para triagem de SEPSE pelo SEPSIS-3
Figura 2. Escore qSOFA
    
    No caso, a paciente além de alteração no nível de consciência, apresenta hipotensão, pontuando 2 na escala qSOFA. De acordo com o SEPSIS-3, essa paciente deve ser investigada para disfunção orgânica, através do aprofundamento na história clínica, minuncioso exame físico, investigação laboratorial, e ter o score SOFA calculado. Caso esse score seja maior ou igual a dois, e houver um foco infecioso suspeito ou confirmado, ela terá o diagnóstico de sepse. Para isso, precisamos dos seguintes exames: Hemograma (plaquetas), hemogasometria arterial, bilirrubina e creatinina. Além de avaliar a pressão arterial média, nível de consciência através da escala de coma de Glasgow e débito urinário.
     O foco infeccioso deve ser buscado através de culturas, como também uma radiografia de tórax se suspeita de infecção das vias aéreas. As condutas preconizadas para as primeiras 3h pelo Surviving Sepsis Campaign são: Dosar o lactato sérico, colher culturas (hemocultura, urocultura, cultura de secreções/feridas se houver), administrar antibióticos de amplo espectro e hidratação com 30ml/kg de solução cristaloide se hipotensão ou lactato maior ou igual 4mmol/L.

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Referências
  1. Singer, Mervyn, et al. "The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3)." Jama 315.8 (2016): 801-810.
  2. Rhodes, Andrew, et al. "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016." Intensive care medicine43.3 (2017): 304-377.
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