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Serie Casos Clínicos - Traumatismo cranioencefálico grave

há 1 ano     -     
Serie Casos Clínicos - Traumatismo cranioencefálico grave

LAPED - Liga Acadêmica de Pediatria
Autores: Ana Carolina Monteiro Pereira da Silva, Ana Paula Bastos, Bárbara Batista Goulart Portugal, Helena Roza Mendes da Silva, Maria Isabel Ferreira Felga Moraes.
Orientador (a): Margarida Maria Maia Barbosa Fernandes.
Instituição: Universidade Severino Sombra.

História Clínica
M.S.J., 1 ano e 11 meses, masculino, natural de Vassouras. Pai relata que há 40 minutos o paciente sofreu queda da escada, cerca de 10 degraus. Refere que a queda foi assistida e houve trauma em locais diversos da cabeça sendo a região temporal direita o local mais acometido. Paciente estava andando de velocípede quando houve a queda, já que a escada de sua casa não possui cerca de proteção. Pai afirma extrema irritabilidade do lactente, porém, nega sonolência, vômitos, perda de consciência ou qualquer outro sinal de alarme imediatamente após o trauma.  Nega alergia medicamentosa ou doenças de base. Paciente trazido ao pronto-socorro pelos pais, por meios próprios.

Exame Físico
Sinais Vitais: FC: 116bpm. FR: 36irmp.
Geral: Lactente muito irritado, chorando, reativo, hidratado, corado, acianótico, anictérico e afebril, Glasgow 14.
Cabeça e pescoço: presença de escoriações em região frontal e hematoma subgaleal importante em região têmporo-parietal bilateral com maior intensidade a direita. Durante palpação observou hematoma subgaleal bilateral, de maior intensidade a direita, muito doloroso a palpação, com dificuldade na identificação de crepitações devido a irritabilidade do paciente. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Oroscopia e otoscopia sem alterações.

Aparelho cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.

Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular universalmente audível, sem roncos de transmissão nasal, sem esforço respiratório.

Exame do abdome: Flácido, indolor à palpação, timpânico, sem massas ou visceromegalias, com peristalse aumentada.

Exame dos membros: escoriações em membros, sem sangramento ativo, sem edema ou hematoma.

Durante exame físico paciente iniciou quadro de sialorréia, olhar fixo e vago, sem resposta a estímulo verbal e abalos clônicos somente em mão direita.

Exames Complementares 
1-     TC de crânio: A linha média dessa TC está centralizada, conseguimos ver sulcos; hemorragia subdural e subaracnóide em região parietal direita.

Pontos de Discussão
  • Durante o exame físico o paciente apresentou um quadro correspondente à que?
  • Qual a conduta não farmacológica adequada para estabilizar o quadro apresentado durante o exame físico?
  • Qual a conduta farmacológica adequada para estabilizar o quadro apresentado durante o exame físico?
  • Como diferenciar se o paciente apresentou uma crise convulsiva focal/parcial ou generalizada?
  • O paciente apresentou uma crise convulsiva focal complexa ou simples? Como diferenciar?
  • Qual deve ser a conduta adequada mediante a crise convulsiva que o paciente apresentou?
  • Em quais situações devemos realizar a tomografia computadorizada?

Discussão
O caso em questão trata de um traumatismo cranioencefálico grave. Durante o exame físico o paciente em questão apresentou uma crise convulsiva focal.  Diante dessa situação é importante iniciar o tratamento para estabilizar esse paciente, primeiro com uma conduta não farmacológica seguida por uma conduta farmacológica. Primeiramente o paciente será transferido para a sala vermelha, sua cabeça deve ser posicionada para abrir as vias aéreas e evitar uma possível obstrução de vias aéreas superiores, se deve aspirar as vias aéreas, oferecer O2 para o paciente (seja via venosa ou inalatório, tem que oferecer O2 ao paciente) e simultaneamente começar a fazer punção venosa periférica para coleta de exames e monitorar frequência cardíaca e saturação de O2 continuamente. Inicia-se então uma conduta farmacológica fazendo diazepam ou midazolam. O midazolam é mais vantajoso pois pode ser feito intramuscular. No caso relatado foi prescrito diazepam 0,3mg/kg/dose intravenosa e após 5 minutos de administração medicamentoso não houve melhora. Nesse caso repete novamente a infusão de diazepam. A crise convulsiva foi resolvida em 2 minutos, totalizando 7 minutos de crise. Administram-se os benzodiazepínicos até três vezes com intervalos de 5 minutos, se não houver melhora administra-se a fenitoína e, se ainda assim não houver melhora, faz o fenobarbital.

Quando temos uma crise convulsiva, essa pode ser generalizada ou parcial/focal. Na crise convulsiva generalizada os dois hemisférios são acometidos e automaticamente o paciente apresenta perda de consciência. Nesse caso o paciente não apresentou perda de consciência, o que nos remete à uma crise focal. Outro dado que fala muito a favor de uma crise focal é a presença de espasmo em apenas um dimídio. A crise convulsiva focal apresentada pelo paciente pode ser ainda caracterizada como uma crise convulsiva focal complexa, que possui como características movimentos mastigatórios, abalos na mão e o paciente se apresenta um pouco aéreo, com olhar vago. Já a crise convulsiva focal simples o paciente vai apresentar mal estar e parestesia, exige muita atenção para não passar batido que se trata de uma crise convulsiva.

Após a estabilização do quadro da crise convulsiva, devemos internar o paciente, de preferência em UTI pediátrica. O médico responsável deve requisitar exames de imagem e administrar fenitoína, com uma dose de ataque de 20mg/kg e fazemos doses de manutenção de 5 mg/kg/dose para hidantalizar o paciente. Foi requisitado o parecer da neurocirurgia que orientou a permanência da fenitoína de manutenção e pediu uma tomografia computadorizada de crânio após 24h da realização da primeira. No 3° dia de internação hospitalar o paciente recebeu alta, com a prescrição de fenitoína conforme orientação anterior da neurocirurgia e foi agendado retorno ambulatorial para realizar o desmame dessa fenitoína.

A tomografia computadorizada deve ser realizada em casos moderados e graves e se for um caso leve devemos fazer em pacientes com agitação, sonolência, resposta lenta, sinais de fratura pela palpação, perda de consciência e presença de hematoma subgaleal, occipital, temporal ou parietal importante. Outras situações em que requisitamos uma tomografia computadorizada é quando estamos lidando com pacientes hemofílicos, nesse caso independente do grau do TCE, e em pacientes que apresentam alguma piora neurológica.

Pontos Importantes
É importante realizarmos a ausculta da cabeça em casos de TCE pois se auscultarmos alguma crepitação nos remete à fratura de crânio
A otoscopia sempre deve ser realizada em casos de TCE para sabermos se há secreção sanguinolenta proveniente do tímpano ou se há alguma saída de líquor.
Pela UNIFESP o tempo de crise convulsiva está sendo reduzido. Nós damos diazepam/midazolam 3 vezes, se não houver melhora damos fenitoina e se não melhorar fenobarbital. Antes o tempo de espera entre o intervalo de uma dosagem e outra era de 10min, agora é de 5 minutos.
A fenitoína deve ser administrada em pacientes que sofreram TCE e apresentam riscos de convulsionar ou que convulsionaram.
O pneumoencéfalo evidenciado na TC de crânio realizada no segundo dia de internação ocorreu pela fratura que serviu como porta de entrada para esse ar.
É muito difícil dar uma estimativa da incidência de TCE porque não existem critérios que determinem de fato o que causará ou não um TCE e porque muitas vezes traumas superficiais são considerados TCE quando não são e traumas de grande porte são considerados politraumas e não TCE.
É importante saber o mecanismo do trauma quando os pais chegam falando que a criança caiu. Se tiver sido acidente de carro por exemplo, devemos perguntar se alguém foi ejetado do carro, se alguém morreu, como foi a batida. É necessário saber se foi uma colisão forte que possa desencadear em uma crise convulsiva focal ou se são só escoriações. Também é importante saber em que ela bateu a cabeça, se foi ferro, madeira, um colchão apoiado na parede ou se foi uma queda. No caso de quedas é importante sabermos a altura dessa queda.
Devemos sempre atentar ao Shaken Baby que pode desencadear em hemorragia intracraniana e intraocular.
A classificação da gravidade na teoria é feita pela escala de Glasgow. A criança do caso apresentava um Glasgow de 14. Contudo, a escala de Glasgow não é a mais fidedigna para situações de traumas porque se a criança tiver sofrido um trauma ocular, por exemplo, ela não vai apresentar abertura ocular espontânea por uma questão física e não neurológica.
Toda criança menor de 2 anos que chega após sofrer um TCE deve ser internada pois ela é considerada TCE leve grau II. Além de menores de 2 anos, no TCE leve grau II nós temos crianças com breve perda de consciência, que convulsionaram após o trauma, com amnésia, letárgicas, com cefaleia, vomitando ou em situações onde o trauma não foi testemunhando pelo responsável. Crianças com perda prolongada de consciência, mais de um episódio de crise convulsiva, politrauma, maus tratos e/ou com sinais de fratura são consideradas crianças com TCE moderado. Quando a criança apresenta sinais focais, fraturas ou afundamento de crânio e fraturas abertas trata-se de um TCE grave.
Se houver suspeita de lesão cervical ou fazemos um raio-X de coluna cervical para saber se pode retirar o colar cervical ou faz uma tomografia computadorizada com janela cervical.
É importante identificarmos se realmente há necessidade de solicitar uma tomografia de uma criança que acabou de sofrer TCE para evitar expor essa criança à radiação desnecessariamente.
O raio-X é pouco benéfico e caso apresente-se normal isso não exclui uma lesão. É realizado somente na ausência de TC.
É importante explicar aos responsáveis que uma lesão neuronal apresenta padrão bifásico, então a criança apresenta a lesão primária, no momento do trauma, mas pode vir a apresentar uma lesão secundária horas ou dias após esse trauma, devendo retornar ao hospital se os responsáveis notarem algo fora do normal com a criança.
A entubação nesses casos é realizada somente se o paciente apresentar Glasgow abaixo de 8 ou se o paciente apresentar hipertensão intracraniana ou eminência de herniação. Nós identificamos uma hipertensão intracraniana se o paciente apresentar bradicardia, alteração do ritmo respiratório e hipertensão arterial, esses três sinais caracterizam a tríade de Cushing.

Caso o paciente que sofreu TCE precise de uma sonda sempre devemos priorizar sondas orogástricas, pois, se o paciente tiver sofrido fratura de base de crânio, a sonda nasogástrica pode passar nessa fratura.
Além do controle da dor, é importante evitar que o paciente que sofreu TCE faça uma hipertermia já que essa pode desencadear em uma lesão secundária.
Corticoides não são indicados em TCE.
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