TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS ÉTICOS E NÃO ÉTICOS PARA OBESIDADE

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TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS ÉTICOS E NÃO ÉTICOS PARA OBESIDADE

TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS ÉTICOS E NÃO ÉTICOS PARA OBESIDADE E A IMPORTÂNCIA DO TRATAMENTO CONVENCIONAL

ETHICAL AND NON-ETHICAL PHARMACOLOGICAL TREATMENTS FOR OBESITY AND IMPORTANCE OF THE CONVENTIONAL TREATMENT

 

 

Carollina Belton Magalhães de Faria1; Gabriela Carvalho Abreu1; Filipe Costa Toledo1.


[1]  Acadêmica(o) de medicina do Centro Universitário de Belo Horizonte (UNIBH), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.   

RESUMO

OBJETIVO: Apresentar um caso clínico e uma breve revisão bibliográfica sobre tratamentos farmacológicos éticos e não éticos para obesidade e sua importância como um problema de saúde pública. RELATO DE CASO: A.P.C., sexo feminino, 35 anos, recém-divorciada, procura atendimento devido à dor torácica de forte intensidade, tipo aperto, que piorava com esforço e melhorava em repouso, dor de duração prolongada. Relata que fazia uso de suplemento dietético à base de efedrina; o produto também lhe causava tremores, palpitações e insônia constante. DISCUSSÃO: A obesidade é uma doença multifatorial e de grande relevância para a saúde pública. Tratamentos farmacológicos são uma alternativa terapêutica, entretanto, são observados métodos éticos e não éticos disponíveis no mercado. É importante salientar que a conduta principal e aliada à farmacologia seja sempre a convencional, que inclui dietética hipocalórica, aumento de atividade física programada ou não programada e mudanças comportamentais.

Palavras Chaves: Obesidade; Farmacologia; Ética; Técnicas de Diagnóstico Endócrino.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To present a clinical case and a brief bibliographical review on ethical and unethical pharmacological treatments for obesity and its importance as a public health problem. CASE REPORT: A.P.C, female, 35 years old, recently divorced, sought care due to chest pain of strong intensity, tightening type, which worsened with effort and gets better at rest, pain of prolonged duration. She reports that she consumes a dietary supplement with ephedrine in its composition; The product has also caused tremors, palpitations and constant insomnia. DISCUSSION: Obesity is a multifactorial disease and has great relevance to public health. Pharmacological treatments are a therapeutic alternative, however ethical and unethical methods available in the market are observed. It is important to emphasize that the main and allied conduct of pharmacology is always the conventional one, which includes hypocaloric dietary, increased programmed or non-programmed physical activity and behavioral changes.

Keywords: Obesity; Pharmacology; Ethics; Endocrine Diagnostic Techniques.

INTRODUÇÃO

A obesidade é uma doença multifatorial, e atualmente representa um dos maiores desafios de saúde pública em todo o mundo.

O seu tratamento farmacológico é um assunto ainda controverso; várias opções terapêuticas aparecem no mercado e utilizam meios não éticos para propagar uma idealização. É importante também pontuar os erros no uso racional dos agentes disponíveis, generalização da prescrição de medicamentos, abusos na comercialização de cápsulas manipuladas e a desvalorização da orientação do tratamento clássico, sendo ele a orientação dietética hipocalórica, aumento de atividade física programada ou não programada e técnicas de modificação comportamental1.

Conforme os crite?rios para avaliar a efica?cia dos fa?rmacos antiobesidade, as duas principais recomendac?o?es ve?m da FDA (Food and Drug Administration) e do CPMP (Committee for Proprietary Medicinal Products, Comite? para os produtos medicinais patenteados) da EMEA (European Medicines Agency), a agência europeia para a avaliação de produtos medicinais. A FDA adota como critério de eficácia uma perda de peso superior a 5% com relação ao placebo, enquanto o CPMP preconiza uma perda de peso superior a 10%2.

São considerados métodos éticos de tratamento, com fundamentação científica, o uso de Orlistat, Liraglutida, Sibutramina, Fluoxetina e Sertralina; sendo os últimos dois citados usados em casos de transtornos alimentares. Métodos não éticos e rasos de comprovação científica referem-se à dieta do hCG, dietas termogênicas, uso de hGH e esteroides anabólicos.

Atualmente, existem fármacos que diminuem a fome (catecolaminérgicos), que aumentam a saciedade (serotoninérgicos) e os que diminuem a absorção de gorduras.

É necessário destacar, no entanto, que os consensos são unânimes em recomendar que a farmacoterapia seja sempre utilizada em conjunto com um programa de mudança de estilo de vida, como um auxiliar na mudança de hábitos alimentares e prática regular de atividades físicas3.

RELATO DE CASO CLÍNICO

A.P.C., sexo feminino, 35 anos, recém-separada, procura atendimento devido à dor torácica de forte intensidade, tipo aperto, que piorava com esforço e melhorava em repouso, dor de duração prolongada. Relata fazer uso de suplemento dietético para redução de peso. Relatou que começou a utilizá-lo sem indicação clínica e que desde a separação estava tentando recuperar a sua autoestima através de um processo radical de emagrecimento. Fazia uso até a data do atendimento de suplemento a base de efedrina; o que fez com a paciente perdesse cerca de 7kg em 20 dias, porém o produto lhe causava tremores, palpitações e insônia constante. Não foi relatado história pregressa de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia ou história familiar de doenças cardiovasculares. Negava uso de drogas ilícitas e bebida alcoólica, além de tabagismo.  Paciente não realizava atividade física regularmente. Ao exame físico, apresentava PA de 140/70 mmHg, FC 72 bpm, peso 90 kg e altura 1,70m, constatando um IMC de 31,1. Os exames complementares mostravam ECG com alterações do segmento ST e ondas T, seguidas pela evidência de hipertrofia ventricular esquerda e presença de ondas S profundas em V1 e V2 e ondas R amplas em V5 e V6. Radiografia de tórax sem alterações. Colesterol total de 305 mg/dl, HDL 71 mg/dl, LDL 206 mg/dl, VLDL 28 mg/dL, triglicerídeos 141 mg/dl, glicemia de jejum 78 mg/dl, hemograma normal e creatinina 1,3 mg/dl. 

Análise da contração segmentar mostrou acinesia ântero-septal, apical e anterior. Notou-se também a presença de trombo no VE. Foi submetido à cineangiocoronariografia, que mostrou artéria descendente anterior (DA) ocluída em sua origem, enchendo terço médio e distal por discreta circulação colateral intracoronariana, além de trombo em ápice e aumento importante da pressão diastólica do VE. 

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Pela presença de circulação colateral, optou-se por angioplastia com stent para DA. Evoluiu sem intercorrências após o procedimento. 

DISCUSSÃO

Como já mencionado a terapêutica farmacológica não dispensa a terapia convencional, o objetivo não é discutir o tratamento ideal e tão pouco a medicação mais eficaz, e sim os métodos e medicações existentes, e principalmente a ética destes produtos disponíveis largamente no mercado, assim como salientar a importância da obesidade como um problema de saúde pública. 

O Orlistat é um derivado hidrogenado da lipstatina, sintetizado quimicamente. Age por inibição parcial da atividade das lipases gástrica, pancreática e carboxil-ester no trato gastrointestinal, reduzindo a hidrólise dos triglicerídeos ingeridos e impedindo a absorção de aproximadamente 30% da gordura dietética ingerida3.

O Cloridrato de Sibutramina trata-se de um inibidor da recaptação de serotonina (5-hidroxitriptamina) e noradrenalina. Sua habilidade em reduzir o peso corporal, diminuindo a ingestão de alimentos, parece estar relacionada principalmente à sua ação sobre a saciedade.

A associação de Sibutramina e Orlistat tem sido usada na prática clínica no tratamento de pacientes obesos, uma vez que o sítio de ação desses medicamentos é diferente1. Foram analisados resultados de estudos com tratamento de Sibutramina 10mg uma vez por dia e Orlistat 120mg três vezes por dia associada a uma dieta hipocalórica e recomendações de atividade física regular, em 114 pacientes com sobrepeso ou obesidade (52 homens e 62 mulheres). Todos os pacientes receberam prescrição de uma dieta hipocalórica, contendo até 30% do conteúdo energético sob a forma de gordura. Após três meses, a redução média do peso corporal foi 8,9kg (8,2%)3. Alguns eventos gastrintestinais foram atribuídos ao Orlistat3, contudo a combinação se mostrou bem tolerada e eficaz em aumentar a perda de peso em pacientes obesos por um período de até três meses.

A Liraglutida é um análogo do peptídeo glucagon-like-1 (GLP-1), hormônio incretina, que é liberado pelo trato gastrintestinal com o objetivo de aumentar a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas, O GLP-1 aumenta significativamente a secreção de insulina dependente de glicose, diminui a secreção de glucagon, retarda o esvaziamento gástrico e diminui o apetite, com ação agonista sobre seus receptores5. A Liraglutida promove redução da ingestão de alimentos por dois mecanismos: um através da ação sobre o centro da saciedade no cérebro e outro por retardo no esvaziamento do estômago5. Este fármaco tem sido bastante promissor como agente antiobesidade devido à falta de perspectivas para criação de novos medicamentos, utilizando doses maiores do que a usada para a hiperglicemia. Estudos clínicos realizados com a Liraglutida indicam que o fármaco produziu uma melhora tanto no controle glicêmico quanto na perda de peso de indivíduos portadores da Diabetes Melittus tipo 26, o que é extremamente desejado durante o tratamento. A fluoxetina e a sertralina são citadas como úteis no tratamento de estados depressivos associados com a obesidade, mas adverte-se que não podem ser consideradas agentes anti-obesidade2. A fluoxetina é um derivado oxitrifluorfenil da fenilpropanolamina e a sertralina é um derivado naftilamínico.

A fluoxetina e a sertralina são inibidores seletivos da recaptação de serotonina no terminal pré-sináptico, com indicação para tratamento de depressão e bulimia nervosa1. A utilização de fluoxetina no tratamento de obesidade está associada a sintomas gastrintestinais, distúrbios do sono, diminuição de libido, sudorese, tremor, amnésia e sede. Porém sendo indubitável seus efeitos no tratamento de pacientes obesos depressivos1. Quando o indivíduo obeso apresenta comorbidade do espectro psiquiátrico, a associação medicamentosa à dietoterapia e psicoterapia torna-se imprescindível, ficando bem indicado o uso de antidepressivo associado ou não com estabilizador de humor7. As drogas anorexígenas, apesar de eficazes, devem ser usadas com cautela e por curto período de tempo7.

As dietas da moda podem ser opções comuns entre aqueles que estão tentando perder peso, mas na maioria dos casos não existem evidências suficientes que sugerem haver algum benefício. Não raramente, uma dieta da moda não é apenas completamente sem fundamentação científica, mas também pode ser prejudicial à saúde de quem a adere. A dieta da gonadotrofina coriónica humana ou "hCG" é um exemplo, que mesmo depois de meio século ainda não tem nenhuma evidência que demonstre a sua eficácia8.

Em 1954, o artigo A ação das gonadotrofinas coriônicas em obesos foi publicado na revista britânica Lancet, afirmando que a gonadotrofina coriônica humana (hCG) era um suplemento dietético capaz de promover a mobilização de gordura e perda de peso9. No entanto, o estudo foi realizado com metodologias mal controladas, os pacientes eram submetidos a dietas extremamente restritivas, com a limitação de 500 calorias por dia. Infelizmente, como resultado desse artigo, a "Dieta do hCG" é anunciada hoje em centenas de websites, com o objetivo de vender hCG e promover clínicas de perda de peso que prescrevem este suplemento8. O hCG está atualmente na lista do Programa Mundial Antidoping de substâncias proibidas nos esportes (http://www.wada-ama.org). Atualmente, parece que o uso mais difundido de hCG terapêutica é para a dieta8.

Pesquisas posteriores demonstraram a ineficácia do uso de hCG para perda de peso. Um estudo de duplo-cego concluiu que não há justificativa para o uso de injeções de hCG no tratamento da obesidade10. Em 1995, uma meta-análise de 14 estudos controlados aleatórios e 10 estudos não randomizados controlados concluíram que não há evidência científica que comprove que o hCG causa perda de peso, redistribui gordura, suprime a fome ou induz uma sensação de bem-estar11. Dessa forma, considera-se que a "dieta hCG" seja inapropriada e sua prescrição antiética, com a maioria das evidências amplamente ignoradas pelo público e alguns profissionais8.

Os suplementos termogênicos são produtos industrializados cuja popularidade tem aumentado nos últimos anos, pois prometem perda de peso e um melhor desempenho físico. Eles agem aumentando a temperatura corporal através da estimulação dos sistemas cardiovascular, respiratório e nervoso central. A termogênese causa um aumento do metabolismo basal e uma maior queima de gordura, o que ajuda o paciente a emagrecer12.

O problema é que os resultados desses suplementos podem vir acompanhados de efeitos colaterais, alguns mais simples, como alterações do humor, boca seca, tremores e insônia, e outros mais graves, tais como arritmias cardíacas, infarto e AVC. Nos últimos anos, diversas agências governamentais de controle de substâncias, incluindo ANVISA, têm emitido resoluções proibindo a venda de alguns suplementos termogênicos, devido aos seus riscos para saúde. A cada ano que passa, a lista de produtos banidos tem aumentado12.

Substâncias que possuem grande atividade estimuladora do metabolismo, como a efedrina e a dimethylamylamine (DMAA), presentes em várias marcas de termogênicos, foram banidas em vários países, incluindo o Brasil, devido ao seu elevado risco de complicações cardiovasculares. Atualmente, os termogênicos mais populares utilizam a cafeína e a sinefrina (Citrus auranthium) como substâncias termogênicas principais12.

A efedrina é um alcaloide simpatomimético derivado de plantas do gênero Ephedra, que possui mais de 40 espécies distribuídas em regiões de clima temperado e subtropical13.

O uso de Efedrina foi identificado em uma série de relatórios do FDA como causa de graves eventos cardiovasculares adversos. Acidente vascular cerebral, parada cardíaca, hipertensão e taquicardia são as manifestações cardiovasculares mais frequentemente reportadas associadas aos efeitos da Efedrina. Toxicidade cardiovascular, como o infarto agudo do miocárdio, resultantes da utilização de alcaloides de efedrina foram identificados em duas grandes revisões e relatos de casos14.

Acredita-se que o vasoespasmo por estímulo ? e ? adrenérgico seja o mecanismo tanto da miocardite quanto do infarto agudo do miocárdio, e os efeitos adrenérgicos da efedrina, provocando diminuição do período refratário, também permitem o desenvolvimento de arritmias. O efeito cardiovascular da efedrina é, ao menos em parte, semelhante ao da cocaína, droga que também causa estimulação ? e ? adrenérgica, levando a aumento da pressão arterial, aumento da frequência cardíaca, vasoespasmo coronariano, isquemia, infarto e arritmias13.

O hormônio do crescimento humano ou human growth hormone (hGH), secretado pela parte anterior da hipófise, é responsável pelo desenvolvimento ósseo e muscular durante a infância. Além disso, é bastante importante no metabolismo de lipídeos, carboidratos, proteínas e água corporal ao longo da vida15.

Ao administrar este hormônio ao paciente com deficiência em sua produção, pode resultar no aumento da massa magra concomitantemente com a redução de massa gorda16. Isso ocorre pelo fato de que o hormônio do crescimento é um importante inibidor da lipase lipoproteica, permitindo que mais ácidos graxos livres circulem no sangue, e consequentemente diminua a massa lipídica dos adipócitos17.

Os efeitos benéficos da manipulação do hGH sobre a obesidade podem ser limitados16. A utilização dessa substância no tratamento prolongado da obesidade pode gerar um efeito diabetogênico, caracterizado pela resistência à insulina, dentre outros efeitos secundários indesejáveis como hipertensão e edema. Devido a isso, encontra-se em pesquisa a possibilidade de utilizar apenas o domínio funcional do hGH que tem propriedades lipogênicas, sem gerar os efeitos prejudiciais17.

Os esteroides anabólicos androgênicos (EAA) são substâncias sintéticas derivadas da testosterona utilizados em tratamentos de diversas doenças. Porém, mesmo em dosagens terapêuticas, o uso dos EAA geram efeitos colaterais, que se agravam quando são utilizados de forma indiscriminada e abusiva, como ocorre na tentativa de se perder peso e ganhar massa muscular18.

Estes são alguns dos efeitos mais recorrentes do uso irregular dos EAA: virilização irreversível; supressão do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, que gera infertilidade e em mulheres pode desregular a menstruação, esse ao contrário do primeiro é irreversível; estimulação das glândulas sebáceas da pele, causando quadros graves de acne; diminuição dos níveis de HDL no sangue, pela supressão da lipase endotelial hepática, aumentando o risco e isquemia do coração19.

Conclui-se que é necessário conhecer os tratamentos éticos e àqueles considerados não éticos para se estabelecer uma terapêutica ideal para cada tipo de paciente, considerando seu quadro e se existe a necessidade de introdução da farmacologia, pois essa é uma aliada ao tratamento da obesidade. O aumento da prevalência deste mal no Brasil é relevante e proporcionalmente mais elevado nas famílias de baixa renda, o que o tornou um assunto preocupante para a saúde pública. Crescem os gastos hospitalares relacionados às comorbidades associadas à obesidade. É necessário também um modelo de atenção primária que cuide não apenas do fato em si, mas atue na prevenção e sobretudo no incentivo de tratamentos convencionais a fim de evitar e/ou retardar o uso de medicamentos. 

REFERÊNCIAS

1. Mancini MC, Halpern A. Tratamento Farmacológico da Obesidade. Arq Bras Endocrinol Metab . 2002  Out;  46(5): 497-512. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302002000500003.

2. VILAR, Lucio. Endocrinologia Clínica, 5ª edição. Guanabara Koogan, 2012.

3. Coutinho WF, Cabral MD. A farmacoterapia da obesidade nos consensos. Arq Bras Endocrinol Metab. 2000  Feb; 44(1):91-94. Disponíbvel em: http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302000000100014. 

4. Halpern A, Monegaglia AP, Oliva ABG., Beyruti M, Halpern ZSC., Mancini MC. Experiência clínica com o uso conjunto de sibutramina e orlistat em pacientes obesos. Arq Bras Endocrinol Metab. 2000  Feb;  44(1):103-105. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302000000100016.

5. Corrêa LL, Platt MW, Carraro L, Moreira RO, Faria JR, Godoy-Matos AF. et al . Avaliação do efeito da sibutramina sobre a saciedade por escala visual analógica em adolescentes obesos. Arq Bras Endocrinol Metab. 2005  Apr;  49(2):286-290. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302005000200016.

6. Conte SC, De Campos SB. Perspectivas de perda de peso com o uso de Liraglutida: Revisão de Literatura. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR. Dez 2014 - Fev 2015; 9(1):84-90. Disponível em: http://www.mastereditora.com.br/periodico/20141130_215615.pdf.  

7. Liraglutida: fármaco sintético injetável: Técnico: Helber Santos Assis. CRF-SE:904: novo nordisk, 2010.Bula de remédio.

8. Stephen A. Butler PhD & Laurence A. Cole PhD (2016): Evidence for, and Associated Risks with, the Human Chorionic Gonadotropin Supplemented Diet, Journal of Dietary Supplements, DOI: 10.3109/19390211.2016.1156208.

9. Simeons, Albert TW. The action of chorionic gonadotrophin in the obese. Lancet. Nov 1954; p. 946-947 v. 264. Disponível em: <http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(54)92556-8/abstract>. Acesso em: 07 mar. 2017.

10. Bosch B, Venter I, Stewart RI, Bertram SR. Human chorionic gonadotrophin and weight loss. A double-blind, placebo-controlled trial, South African journal of medicine. Fev. 1990; 77(4):185-9. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2405506>. Acesso em: 07 mar. 2017.

11. Lijesen GK, Theeuwen I, Assendelft WJ, Van Der Wal G. The effect of human chorionic gonadotropin (HCG) in the treatment of obesity by means of the Simeons therapy: a criteria-based meta-analysis. British Journal of Clinical Pharmacology. 1995;40(3):237-243. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1365103/>. Acesso em: 07 mar. 2017.

12. Pinheiro, P. Termogênicos - Riscos e efeitos colaterais, 2016. Disponível em: http://www.mdsaude.com/2015/03/termogenicos.html . 

13. Forte, RY et al. Infarto do miocárdio em atleta jovem associado ao uso de suplemento dietético rico em efedrina. Arq. Bras. Cardiol.,  São Paulo, Nov.2006, 87(5):179-181. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2006001800023.

14. Enders JM, Dobesh PP, Ellison JN. Acute Myocardial Infarction Induced by Ephedrine Alkaloids. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. 2003; 23: 1645–1651. DOI:10.1592/phco.23.15.1645.31959

15. Chishima, Sayaka et al. The Relationship between the Growth Hormone/Insulin-like Growth Factor System and the Histological Features of Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Japanese Society of Internal Medicine. 2017. 56 (5): 473-480. Disponível em: https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/56/5/56_56.7626/_article/-char/ja/.

16. Bays, Herold E. Current and Investigational Antiobesity Agents and Obesity Therapeutic Treatment Targets. Obesity Research. Aug, 2004. 12 (8): 1197-1211. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1038/oby.2004.151/epdf.

17. Heffernan, MA et al. Effects of oral administration of a synthetic fragment of human growth hormone on lipid metabolism. American Journal of Physiology: Endocrinology and Metabolism. apr, 2000. 279: 501-507. Disponível em: http://ajpendo.physiology.org/content/279/3/E501.long.

18. Abrahin OSC, Sousa EC. Esteroides anabolizantes androgênicos e seus efeitos colaterais: uma revisão crítico-científica. Revista de Educação Física. 2013. 24 (4): 669-679. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/refuem/v24n4/14.pdf.

19. WU, FCW. Endocrine aspects of anabolic steroids .Clinical Chemistry. 1997. 43 (7): 1289–1292. Disponível em: http://clinchem.aaccjnls.org/content/clinchem/43/7/1289.full.pdf.

 
 

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